Dr. Julio Cesar Dávila

Fundación Clínica Valle del Lili.

1.PROPOSITO



El propósito de esta guía es revisar las pautas de manejo inicial en el servicio de urgencias del paciente que se presenta con cólico biliar.

2.INTRODUCCION



Es una enfermedad caracterizada por el depósito de cristales o cálculos de variada conformación en la vesícula biliar. Su origen griego lo ratifica etimológicamente: chole : bilis y lithos; piedra. Sus manifestaciones clínicas varían desde un florido cuadro doloroso abdominal hasta un hallazgo incidental imagenológico, a la edad de 75 años casi el 35% de las mujeres y el 20% de los hombres han desarrollado colé litiasis. Y la tercera parte de estos desarrollara síntomas de los cuales el cólico biliar es el principal.

3.DIAGNOSTICO

El diagnostico es eminentemente clínico y su confirmación se hace mediante el uso de ayudas imagenologicas en las que se demuestra la presencia de litiasis.

CUADRO CLINICO CLASICO

Sus síntomas son:

Dolor en hipocondrio derecho irradiado al dorso y/o escápula ipsilateral. Este dolor puede relacionarse con ingesta de comidas grasas (estados que estimulan hipersecreción de colecistoquinina, que cumple varias funciones entre ellas relajar el esfínter de oddi y estimular la contraccion vesicular), suele relacionarse con la presencia de nauseas y vomito.

CUADRO CLINICO NO CLASICO

Sus síntomas son: Dolor es la manifestación primordial pero atípica. No-dolor pero con otras manifestaciones digestivas (distensión, erutos, sensación de plenitud y llenura fácil) ante cualquier tipo de alimentos (predominando las grasas)

• Colecistitis aguda.


• Piocolecisto


• Perforación vesicular


• Colecistitis enfisematosa


• Colecistitis crónica


• Colédoco litiasis


• Pancreatitis


• Fístula Biliopancreatica


• Íleo Biliar

4.LABORATORIO Y AYUDAS DIAGNOSTICAS

• ULTRASONOGRAFIA: Es el METODO DE ELECCION para detectar colé litiasis y colecistitis. Tiene una alta sensibilidad (95%) y especificidad (94%), pero puede dar falsos NEGATIVOS en el 5% de los enfermos (cálculos pequeños, vesicular grande, pacientes muy obesos) .


• COLANGIOGRAFIA TRANSPARIETOHEPATICA: Su uso se limita para saber si hay coledocolitiasis y si hay obstrucción, se realiza cuando no es posible efectuar C.P.E.R. ya que tiene una mayor morbilidad .


• COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETROGRADA ENDOSCOPICA (CPRE): De elección en el manejo de la coledocolitiasis, tambien puede ser diagnostico de esta entidad. Complicaciones en un 5-8 % como:
  
  
  
  
  
  
  
  • Sangrado
  
  
  • Perforación duodenal
  
  
  • Desgarro del colédoco
  
  
  • Pancreatitis y colangitis.
    
    Requiere personal altamente calificado.
    
    
  
  
  
  


• COLANGIORESONANCIA (RNM): Recientemente introducida en el mercado parece tener un futuro promisorio, pues la imagen dada puede ser superior a la CPER, y la comorbilidad mucho mas baja sin la presencia de radiación ionizante, tambien utilizada para ver obstrucción o calculos en coledoco
  
  
  
  


• GAMAGRAFIA CON TC 99 y fracción de eyección: MMuy util en el paciente con sospecha de disquinesia de vesícula en pacientes con cuadro sugestivo con ecografia normal, en los cuales se puede evaluar función de la vesícula, visualizar conductos bliliares y presencia de colecistitis (examen ideal).

RECOMENDACIONES SOBRE DIAGNOSTICO

Ante sospecha clínica de colelitiasis, primer examen diagnostico ultrasonografia (ecografia hepatobiliar) y pruebas función hepática (transaminasas, bilirrubinas y fosfatasa alcalina

)Ante sospecha clínica de Colecistitis aguda + eco dudosa Complementar con gamagrafia o colecistografia. Evidencia tipo II, Recomendación grado B.

Persistencia de síntomas + eco negativa se debe buscar alteraciones funcionales vesícula con gama grafía con fracción de eyección.

En colelitiasis o colecistitis no usar para su estudio:Colangiografía transparietohepatica.Resonancia Nuclear Magnética (RNM)Utilidad del TAC solo para determinar composición química del calculo.

5.CLASIFICACION

Hay condiciones que hacen más frecuentes los cálculos, como la tendencia familiar; condiciones étnicas, como las de ciertas tribus indias americanas; la obesidad, la diabetes, dietas para bajar de peso en formaRápida, la nutrición parenteral, los estados de hipotiroidismo o la multiparidad. Hay dos clases de pacientes con colé litiasis:

a. Los asintomáticos.

b. Los sintomáticos.

6.TRATAMIENTO

Tengamos en cuenta lo siguiente a considerar:

El paso de sintomático a sintomático se presenta solo en:

• El 10% en los enfermos a los 5 años


• El 15% en los enfermos a los 10 años


• El 18% en los enfermos a los 15 años


• Aproximadamente 40-60% de pacientes con colelitiasis son asintomáticos.

Análisis costo - efectividad y expectativa de vida, no muestra ningún beneficio entre colecistectomia profiláctica vs. No operados (observación)

El curso de los cálculos asintomático es muy incierto. El riesgo de cáncer de vesícula biliar en pacientes con colélitiasis de 1 por 1.000 por año en los estados unidos, pero la posibilidad de que el cáncer vesicular sea ocasionado por cálculos, no esta plenamente demostrada. Una excepción a lo anterior es el paciente con vesícula en porcelana (calcificada) la asociación con cáncer es el 25%.

1) Pacientes donde la colecistectomia profiláctica esta indicada por ser de alto riesgo complicaciones:

2) Pacientes Diabéticos.

3) Pacientes Inmunosuprimido

4) Pacientes Pretransplante.

5) Paciente que va estar aislado de atención médica por largo tiempo.

6) Paciente de riesgo relativo: Con pólipos vesiculares, uniones anómalas de los conductos pancreático biliares, cálculos mayores de 3 cm.

MANEJO PACIENTES ASINTOMATICOS

I. Paciente mayor de 65 años con COLELITIASIS ASINTOMATICA debe manejarse conservadoramente, hasta aparición del primer síntoma. Evidencia tipo III y III3 Recomendación grado B.

II. En paciente Diabético no se deben operar hasta que hagan primer síntoma. Evidencia tipo III1 , Recomendación grado D.

III. Los pacientes en grupo de alto riesgo de complicaciones citadas arriba puede considerarse la colecistectomia así estén asintomáticos. Evidencia tipo III2 -III3, Recomendación grado C.

IV. A los pacientes jóvenes asintomático se les debe proponer la colecistectomia. Evidencia tipo III3, Recomendación grado C.

V. Pacientes con vesícula en porcelana deben ser operados. Evidencia tipo III2 Recomendación grado C.

VI. Pacientes con pólipos vesiculares deben ser llevados a cirugía

PACIENTES SINTOMATICOS

En pacientes con colé litiasis y sintomáticos la recurrencia de síntomas es alta y un porcentaje importante en 10 años, esta propensa a presentar complicaciones; por lo anterior deben ser tratados.Lo principal es calmar el dolor para lo que usamos antiespasmódicos (butil bromuro de hiscina+dipirona, propinox+clonixinato de lisina), en caso de no mejorar el dolor y habiendo descartado otras posibilidades quirúrgicas urgentes usar opiáceos tipo meperidina; recordando no usar morfina porque puede empeorar el espasmo del esfínter de oddi.

COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA: Actualmente es el procedimiento preferido para tratamiento de la Actualmente es el procedimiento preferido para tratamiento de colelitiasis.Se estima que un 80% de las colecistectomias actualmente sean por este método.Estancias hospitalarias: 1.6 días (muchas son ambulatorias), Promedio días en volver a trabajar de 15 días.También es posible la instrumentación de la vía biliar por este método y el manejo de la colédocolitiasis.

CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS:son las mismas que la colecistectomia abierta (falta de tolerancia a anestesia general o una coagulopatia incontrolable).

CONTRAINDICACIONES RELATIVAS: cirugía abdominal previa en el cuadrante superior derecho del abdomen, embarazo, cáncer de vesícula, cirrosis con hipertensión portal, coagulopatia controlada, embarazo, enfermedad cardiopulmonar severa controlada.

COMPLICACIONES INTRAOPERATORIAS: Lesión de vísceras huecas o sólidas y grandes vasos, Sangrado, hipercapnia, embolismo aéreo, ruptura de la vesícula con escape de bilis y cálculos, lesión de la vía biliar. En cuanto al uso de laser se encontró mayor incidencia de lesión, mayor tiempo quirúrgico y mayor mortalidad.

7.ESPECIFICACIONES DE LA DROGA USADA

8.CRITERIOS DE INTERCONSULTA



Todo paciente con diagnostico imagenologico de calculo biliar en quien se sospeche complicaciones derivadas de esta patología debe ser evaluado en el servicio de urgencias por el cirujano, en caso de mejoria del dolor, ausencia de inflamación aguda (colecistitis aguda) y paciente sin riesgo podra ser diferido por la consulta externa para programar cirugía en forma electiva. Si persiste el dolor a pesar del tratamiento medico, el paciente debe ser llevado a cirugía en el episodio agudo.

9.CRITERIOS DE HOSPITALIZACION

Todos los pacientes con complicaciones derivadas del calculo y los que el cirujano considere seran hospitalizados.

10.FLUJOGRAMA DEL PROCESO A SEGUIR

VIGENTE DESDE: Octubre / 2001