Fundación Valle del Lili, Cali, Colombia domingo, 05 de septiembre de 2010



Infarto Muscular en Paciente Diabético PDF Imprimir
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miércoles, 20 de julio de 2005


Hombre de 53 años de edad, con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2 diagnosticada hace seis años en manejo con insulina NPH 45 unidades en la mañana; hipertensión arterial, insuficiencia renal crónica en plan de hemodiálisis e hipotiroidismo. El paciente venía tomando Diltiazem, Nifedipino, furosemida, lovastatina, levotiroxina, carbonato de calcio, calcitriol, clonidina y omeprazol.

Presentó tres meses antes de su ingreso un cuadro de aparición súbita de edema, dolor y eritema en muslo izquierdo que fue interpretado como un evento infeccioso de tejidos blandos manejado con antibiótico endovenoso. Los síntomas mejoraron parcialmente, pero luego tuvo aumento del edema y empeoramiento del dolor por lo cual consulta nuevamente, le realizan diferentes manejos con otros antibióticos y procedimientos sin resolución del cuadro, por este motivo es remitido a la institución.

Al servicio ingresa paciente en buenas condiciones generales, sus signos vitales fueron: Presión arterial de 123/81mmhg, frecuencia cardiaca de 80 latidos por minuto, frecuencia respiratoria de 20 por minuto; temperatura de 36.5º Centígrados; como único hallazgo anormal al exámen físico se encontró el muslo izquierdo caliente, edematizado, con eritema y dolor, no había compromiso de los pulsos distales.


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Imagen de ambos muslos, se observa en el lado izquierdo aumento importante del diámetro acompañado de eritema.

Su hemograma mostró un total de 9000K/uL leucocitos con un diferencial normal, hemoglobina 8.4gr/dl, hematocrito 25%, plaquetas 338000K/uL. PCR: 28, TSH: 25uU/mL, creatinina: 4.8mg/dl, Nitrógeno ureico de 67mg/dl, sodio 138meq/l, potasio 4.29meq/l, AST 19UI, ALT 16UI CK 148mg/dl, fosfatasa alcalina: 114UI, albúmina: 3,2mg/dl.

Se decide hospitalizar para estudio, se considera poco probable proceso infeccioso por el tiempo de evolución y su falta de respuesta a los diferentes esquemas de antibióticos, tampoco un proceso de trombosis venosa profunda por la historia clínica previa y los hallazgos al exámen físico sugieren más un proceso inflamatorio de otro tipo, otros diagnósticos diferenciales a tener en cuenta son los desgarros musculares, rupturas, hematomas, miositis, tromboflebitis, aneurismas arteriales, fracturas, tumores de tejidos blandos los cuales fueron excluidos por la presentación clínica; en este caso, un paciente con diabetes mellitus e insuficiencia renal hizo sospechar la posibilidad de un infarto muscular, se solicitó una resonancia magnética nuclear que mostró lo siguiente:


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Resonancia Magnética Nuclear de Muslo: Existe una importante alteración en la intensidad de la señal de los vientres musculares del vasto lateral, medial e intermedios del cuadriceps izquierdo, al igual que cambios focales en la intensidad de señal de algunas regiones de los músculos glúteo mayor y medio, el gracilis, el semitendinoso y el vientre corto del bíceps sural. Estos cambios se acompañan de aumento de volumen de las masas musculares, pero no se visualizan colecciones inter o intramusculares, no hay defectos de continuidad en las estructuras musculares en mención ni del grosor, la intensidad de señal de los tendones correspondientes son normales Hay signos de edema del tejido celular subcutáneo y presencia de líquido en los septos interlobulillares, hacia la región anterior y lateral de la fascia superficial, sin que se demuestre realce en estos sitios.

Estos hallazgos sugieren la presencia de un infarto muscular, a pesar de que los niveles de creatin fosfoquinasa no estaban elevados, la proteína c reactiva indicaba un proceso inflamatorio. Se decide realizar biopsia muscular encontrando lo siguiente:


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Biopsia de Músculo: En esta sección transversal teñida de hematoxilina y eosina se observa músculo estriado con focos de mío fibrillas que presentan perdida nuclear, dejando un citoplasma homogéneo eosinofilico y de tamaño pequeño con citoplasma vacuolado. No se observa infiltrado inflamatorio. En los vasos no se observa fenómenos de vasculitis y la pared de lo capilares se encuentra engrosada. Obsérvese la coloración normal del músculo en flechas azules. DIAGNOSTICO: Focos de necrosis isquémica (flechas en amarillo) y microangiopatia diabética (flechas en negro).

La paciente fue manejada con analgésicos y anti inflamatorios, se reajustó dosis de levotiroxina evolucionando de manera favorable. Tres semanas después la paciente regresó a control con mejoría significativa del proceso inflamatorio.

Discusión

El infarto muscular aséptico espontáneo es una complicación rara que se observa en pacientes con diabetes mellitus. Esta entidad fue descrita por primera vez en 1965, ha sido reportado como mionecrosis aséptica y degeneración muscular focal “tumoriforme”. La presentación cínica es uniforme, con aparición aguda de edema y dolor en el músculo afectado, y ocasionalmente una masa palpable. Tiene predilección por el cuadriceps (62%), aductores de la cadera (13%), gastronemios (8%) y flexores de la cadera (2%). Ocurre más frecuentemente en las mujeres (61,53%) y la edad media de presentación es de 42,6 años (rango entre 19 y 81 años). La duración de la diabetes desde el diagnostico hasta el primer episodio de infarto muscular (IM) es en promedio de 14,35 años con rangos entre 0 (recién diagnosticada) y 50 años. Los pacientes con IM usualmente tienen múltiples complicaciones crónicas de su diabetes, de las cuales la más común es la nefropatia (71%), retinopatía (56,6%) y neuropatía (54,5%). La patogénesis del infarto muscular diabético aún no está completamente aclarada, se postula que es causado por enfermedad vascular ateroesclerosclerótica y microangiopatia diabética. El diagnostico diferencial es extenso y ésta entidad es frecuentemente subdiagnosticada. El diagnóstico definitivo se hace con biopsia muscular, sin embargo los resultados de imágenes por resonancia magnética T2 “weighted” pueden ser suficientes para excluir otras entidades como trombosis venosa profunda, piomiositis y tumores musculares primarios o secundarios. El tratamiento se reduce al control metabólico adecuado, reposo en cama y analgésicos. Otros manejos descritos incluyen los anti inflamatorios no esteroideos, glucocorticoides, aspirina y pentoxifilina.

La presentación clínica de este paciente fue la usual del infarto muscular diabético por la edad de aparición, el tiempo desde el diagnostico de la diabetes y sobre todo la asociación con enfermedad renal crónica. Es común que en nuestro medio se piense primero en patologías de tipo infeccioso tipo celulitis o piomiositis, sin embargo es importante tener en cuenta otras complicaciones raras de la diabetes que como en este caso pueden tener un curso clínico similar y en las que un diagnostico oportuno puede evitar tratamientos antibióticos innecesarios y acortar estancia hospitalaria.

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Alejandro Gutiérrez, MD.
Residente Segundo año de Medicina Interna
CES

URIEL LARGO ROJAS, MD.
Especialista en Medicina Interna
Clínica Fundación Valle del Lili
 
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